Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.
Universitat de València. Estudi General
- Problemas en el lenguaje y en la comunicación de niños con TDAH.
Alrededor de un 40-60% de los niños con TDAH tienen también trastornos del desarrollo del lenguaje (Tannock y Brown, 2003). Asimismo, en un 60% de los niños de educación infantil que reciben un diagnóstico de trastornos del desarrollo del lenguaje, se encuentran criterios diagnósticos de TDAH.
Ya en el comienzo del desarrollo del lenguaje se encuentran diferencias entre los niños con TDAH y los que no padecen este trastorno. Entre un 6% y un 35% de niños con TDAH sufren retraso en el comienzo del lenguaje -aparecen más tarde las primeras palabras y las primeras combinaciones de palabras- mientras que esto sólo ocurre entre el 2% y el 6% de niños sin TDAH. Pero no todos los niños con TDAH tienen dificultades importantes en la adquisición de los niveles básicos del lenguaje, lo que hace suponer que ésta es una condición añadida al trastorno que viene a agravar sus dificultades en el desarrollo cognitivo y social, así como a acrecentar los habituales problemas para el aprendizaje que se observan en estos niños.
En general, tal como se recoge en el DSM-IV-TR, en los niños con TDAH en edad escolar pueden presentarse síntomas relacionados con el lenguaje y la comunicación. Las contestaciones impulsivas e inadecuadas en clase, las dificultades para mantener el turno conversacional y el habla excesiva que advertimos en ellos, son signos de hiperactividad e impulsividad. Como síntomas de inatención se menciona el que, aparentemente, parece que no escuchan y que con frecuencia olvidan o tienen dificultades para seguir instrucciones, síntomas que se relacionan con las dificultades de comprensión que se observan fundamentalmente en la escuela. En suma, estas características, que presentan la mayoría de los niños con TDAH, son aspectos del funcionamiento lingüístico que se consideran inherentes al propio trastorno y no una condición comórbida.
Durante la última década, las teorías que definen el TDAH como un déficit en funciones ejecutivas han aportado luz para explicar muchos aspectos de la sintomatología lingüística y comunicativa que se observa en estos niños.
2. Dificultades en el procesamiento de habla y dificultades metafonológicas
Los niños con TDAH tienen con más frecuencia trastornos en el procesamiento del habla –entendiendo este término en un sentido general que comprendería todas las habilidades implicadas en percibir y producir el habla, tanto cognitivas como periféricas. Estas dificultades en el procesamiento del habla pueden tener un grado de severidad variable: desde ligeros problemas de articulación hasta un habla ininteligible. Es frecuente observar niños con TDAH que mantienen procesos de simplificación de habla hasta edades muy avanzadas –ocho o nueve años- que se solucionan antes de los cinco años en el desarrollo normal. Incluso, en ocasiones, procesos de simplificación de habla aislados de buen pronóstico en la mayoría de los niños que no padecen TDAH. En los casos más graves se han descrito en el habla características dispráxicas (Ygual, Miranda y Cervera, 2000). Este es un aspecto importante a tener en cuenta cuando se realizan programas de intervención dirigidos a niños con TDAH. Es muy probable que tanto las dificultades de atención auditiva, los problemas en el control motor, las dificultades de memoria de trabajo verbal y las dificultades en los procesos de análisis -que podrían manifestarse en los procesos de análisis perceptivo y secuencial, imprescindibles durante el desarrollo del lenguaje- supongan un riesgo mayor de sufrir trastornos en el procesamiento del habla.
Otro aspecto en el que se ha señalado cierta inmadurez en los niños con TDAH es en el desarrollo de las habilidades metafonológicas –habilidades que implican el manejo consciente de los segmentos sonoros que integran las palabras. Es necesario distinguir con claridad entre habilidades fonológicas y habilidades metafonológicas. Las habilidades fonológicas suponen el uso eficaz del sistema fonológico de una lengua –entender y que nos entiendan cuando hablamos- mientras que las habilidades metafonológicas implican reflexionar conscientemente sobre dicho sistema. Por esta razón podemos encontrar niños que aunque hablan correctamente –sin problemas en la percepción y producción del habla- tienen dificultades metafonológicas. Los niños con TDAH parecen tener más dificultad para realizar tareas metafonológicas que los niños que no sufren el trastorno. Por ejemplo, realizan peor tareas que suponen identificar segmentos comunes a dos palabras, tareas que exigen aislar segmentos de las palabras, tanto sílabas como fonemas, tareas de omisión de sílabas o de integración silábica (Miranda, Ygual, Mulas, Roselló y Bó, 2002). Debemos recordar la importancia que tienen las habilidades metafonológicas en el aprendizaje de la lectura y la escritura, fundamentalmente en los procesos de acceso al léxico. Tener buenas habilidades metafonológicas es un prerrequisito fundamental para realizar un aprendizaje correcto de la lectura y de la escritura. Por consiguiente, no tener buenas habilidades metafonológicas supone un riesgo de dificultades de aprendizaje en este dominio.
Las tareas metafonológicas son especialmente difíciles para los niños con TDAH por sus demandas cognitivas. Por ejemplo, exigen memoria de trabajo verbal, así la identificación de segmentos comunes a dos palabras requiere mantener las dos palabras activas en la memoria en su forma completa, segmentarlas y comparar cada segmento hasta emitir un juicio. Las dificultades en la función inhibitoria podrían explicar algunos errores curiosos que con frecuencia cometen los niños con TDAH en estas tareas como, por ejemplo, el que contesten bien a los tres primeros ítems y en el cuarto emitan un juicio relativo a la tarea anterior. En este caso, lo que observamos es que el niño sabe realizar la tarea pero las características cognitivas propias del TDAH interfieren en la realización de la misma. Otro tipo frecuente de error son respuestas rápidas, equivocadas con, incluso, una rectificación posterior. Este tipo de error está más relacionado con la impulsividad.
Por tanto, en cuanto al rendimiento en tareas metafonológicas, podríamos distinguir dos grupos de niños con TDAH: aquellos que tienen dificultades metafonológicas per se y aquellos que, teniendo suficientes habilidades metafonológicas, tienen un rendimiento muy pobre en este tipo de tareas por las características cognitivas del TDAH. Muchos de los primeros han tenido problemas en la adquisición del lenguaje y a esto suman las dificultades propias del TDAH. El segundo grupo también tiene un riesgo de dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito, ya que igualmente pueden fallar en las tareas de análisis y síntesis fonológica que implican los procesos de escritura y lectura.
Las dificultades en la metafonología pueden permanecer a lo largo de los años escolares y se verán reflejadas en dificultades en el aprendizaje del código lector. Por tanto, cuando se evalúan en niños con TDAH, es necesario observar cuidadosamente su ejecución con el fin de poder determinar mejor cuáles son los posibles factores implicados en su pobre rendimiento, ya que esto podría tener implicaciones clínicas motivando líneas de intervención distintas. Si se observa que el niño no sabe realizar las tareas es indicativo de que sus habilidades metafonológicas son insuficientes para un correcto aprendizaje de la lectura y la escritura y se le debe entrenar en este dominio. Esto es más probable en aquellos que tienen o han tenido dificultades en el desarrollo del lenguaje. Sin embargo, si se observa que el niño sabe realizar la tarea, aunque cometa errores motivados por la impulsividad o por la falta de atención, debiera optarse por implementar estrategias de autorregulación sobre la ejecución de la tarea, tanto si son tareas que implican únicamente el manejo de fonemas como si implican la utilización de fonemas y letras en el momento de inicio del aprendizaje de la lectura y la escritura.
3. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades de lenguaje en niños con TDAH.
En la escuela es necesario considerar el estilo del procesamiento lingüístico de los niños con TDAH y su consecuencia sobre los aprendizajes y la dinámica escolar. Debemos tener presente que procesan la información auditiva peor que sus iguales y que pierden mucha información trasmitida oralmente. Por esta razón es necesaria la redundancia en la trasmisión de la información verbal, el uso de organizadores visuales que añadan una doble vía de entrada a la información que se considere más relevante y, por tanto, que el niño deba retener. Los profesores deben comprobar de manera sistemática y natural –comprobaciones integradas en la dinámica normal del aula- si el niño ha entendido convenientemente la información o no. En muchas ocasiones serán necesarios ajustes en el entorno comunicativo para facilitar al niño la escucha y la comprensión. Estos ajustes serán tanto ambientales –colocar al niño en un espacio óptimo para evitar estímulos distractores- como en el propio lenguaje, fundamentalmente en aquellos niños que sufran trastornos en su desarrollo.
Es necesaria la inclusión de una exploración sistemática del lenguaje en los protocolos habituales de evaluación de niños con TDAH. Se debe considerar tanto los niveles estructurales del lenguaje como la pragmática comunicativa. Para esta evaluación se pueden utilizar las pruebas y estrategias habituales que se emplean en el diagnóstico de niños con trastornos del desarrollo del lenguaje, si bien, la valoración lingüística debe realizarse desde un prisma cuantitativo y cualitativo, observándose cuidadosamente el estilo de ejecución de las tareas lingüísticas con el fin de determinar en qué medida las características cognitivas y conductuales del TDAH influyen en los resultados de las mismas y, de esta manera, ajustar los programas de intervención. Otro aspecto crucial en la evaluación será comprobar a qué áreas de desarrollo y a qué aprendizajes afectan las dificultades lingüísticas observadas -especialmente lectura y escritura, cálculo y resolución de problemas. También conviene valorar aspectos de relaciones sociales -comunicación con los padres, con los iguales- con el fin de tomar las medidas de intervención oportunas.
La intervención lingüística en los niños con TDAH se debe centrar en los procesos lingüísticos que cada niño tenga afectados. Puede implicar cualquier nivel estructural de la lengua, así como, aspectos pragmáticos. Se puede utilizar las estrategias de intervención logopédica habituales, si bien, hay que considerar las peculiaridades que el TDAH imprime en el procesamiento del lenguaje. Incluso en ocasiones, sobre todo cuanto más pequeños son los niños, se puede adoptar estrategias de trabajo que “rodeen” las características conductuales y cognitivas sin afrontarlas directamente para poder obtener resultados en el área encomendada específicamente al logopeda (Ygual y Cervera, 2006). Por ejemplo, las dificultades para mantener la atención a un estímulo o tarea de los niños con TDAH de menos de seis años pueden ser extraordinarias y estar fuera de su capacidad de autocontrol. Sin embargo, podemos diseñar actividades para obtener resultados en el aprendizaje del lenguaje, sin mejorar sustancialmente la capacidad de atención, pero cuidando los estímulos y la duración de las tareas. Deberán ser tareas con estímulos claros y atrayentes; planteadas de una forma sorpresiva; que exijan acciones claras e intuitivas; que se realicen en una secuencia corta o con una duración que el niño controle -sabe cuándo empiezan y cuándo acaban. Con aporte de suficientes soportes contextuales - gráficos, objetos, etc.- y, preferentemente, con un aspecto lúdico. Es conveniente permitir un aprendizaje por tanteo y sin error para evitar la frustración. Es importante retirar las tareas antes de que se hayan convertido en aburridas, de manera que cuando las retomemos, días después, sigan resultando atractivas. Sólo cuando el niño domina una tarea, podemos reflexionar con él sobre el objetivo lingüístico trabajado, sacar conclusiones, reforzando aspectos metalingüísticos y generalizando a otras tareas similares.
El trabajo de intervención logopédica con niños con TDAH debe estar bien estructurado y ser muy sistemático. Son previsibles retrocesos momentáneos en los logros terapéuticos debido a las dificultades propias del trastorno –dificultades en el control inhibitorio que inciden en la aplicación consciente de lo aprendido- si bien, esto no debe desanimar al terapeuta ya que, en la mayoría de los casos, la evolución a largo plazo suele ser buena si la metodología es adecuada.
Los programas de intervención logopédica en el procesamiento de habla para los niños con TDAH, en la mayoría de los casos, serán programas complejos formados por distintos componentes que comprendan aspectos puramente periféricos de la expresión o recepción y aspectos centrales que tienen que ver con la organización del sistema fonológico y la metafonología, que deberán ser conectados con el aprendizaje de la lectura y la escritura. Así deberán integrar:
• Programas para el entrenamiento de la percepción auditiva.
• Programas para la organización fonológica.
• Programas específicos para la dispraxia de habla, si procede.
• Programas de intervención en habilidades metafonológicas
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